专家名片: 刘又文,主任医师,教授,博士生导师,第三批全国名老中医毛天东教授学术继承人,现任河南省洛阳正骨医院河南省骨科医院髋部疾病研究治疗中心主任。荣获“河南省名中医”,“特级名医”等荣誉称号。兼任中国中西医结合学会骨科微创专业委员会副主任委员、中国中医药研究促进会骨科专业委员副主任委员、中国医师协会骨科医师分会第三届委员会委员、中国生物材料学会骨科修复材料与器械分会委员、中欧骨科学术交流委员会河南省分会常务理事、中国中西医结合学会骨伤科分会关节工作委员会副主任委员、中国中西医结合学会骨科微创专业委员会骨关节病学组主任委员、中国医师协会骨科医师分会骨科创伤工作委员会委员、中国医师协会骨科医师分会关节外科专业委员会委员、中国医师协会骨科医师分会保髋工作组委员、中华医学会骨科分会关节外科学组髋关节外科学会委员、河南省中西医结合学会骨科微创专业委员会主任委员、河南省医学会骨科分会骨坏死与关节修复重建学组副组长、河南省医师协会骨科医师分会关节外科专业委员会副主任委员、《世界中西医结合杂志》编委。
    主要从事股骨头缺血性坏死、髋关节先天性疾病、髋关节周围创伤等各种原因所致髋部各种疾患的中西医结合治疗。成功完成髋部手术8000多例,在保髋、微创髋关节置换等领域在国内具有较大影响力。曾多次赴德国、美国等多个国家和地区先进医院交流学习,主持建立中德髋关节交流中心,广泛开展与美国、欧洲、香港等国家和地区的交流合作。主要研究方向为:股骨头缺血性坏死发病机制及中医药防治措施、中医药预防创伤后深静脉血栓、改良微创治疗髋关节周围疾患等研究。“补肾活血法促创伤性股骨头坏死骨修复的microRNA调控途径研究”、“手法复位经皮穿针外固定治疗不稳定型股骨粗隆间骨折”、“髋痹病临床治疗关键技术研究”等研究领域处于国内领先水平。
    现主持国家自然科学基金项目一项,河南省科技攻关项目等省级课题多项。主持并参与完成省级相关课题15项,获中华中医药学会科技进步二等奖、中国中医药研究促进会科学技术进步二等奖、中国中西医结合学会三等奖、河南省中医科技成果一等奖等省部级多项奖励。出版著作5部,专利1项,发表学术论文百余篇,其中SCI收录5篇。 我们请刘教授为我们介绍一下髋部知识以及髋部方面的疾病预防、治疗以及术后的护理、保健等方面的问题。
    假体周围感染是髋关节置换最严重的并发症。尽管人工关节技术经历了数十年的发展,但术后感染并发症仍然无法完全避免,即使在一些国际著名的关节外科中心,感染的发生率仍在1-2%左右。假体周围感染可能造成假体的松动,因植入假体为人工制品,没有生物活性,不具备抗菌能力,因此一旦出现感染现象,若不能及时控制,为了治愈感染,就需要将关节假体取出,控制感染病灶后进行二次髋关节置换即翻修手术。
    接受关节置换的患者多为老年人,骨质疏松情况普遍。人工关节的股骨柄假体为金属制品,相较骨骼硬度较高,一旦出现摔倒等意外,在应力的作用下患者更容易出现假体周围骨折。假体周围骨质的破坏将会严重影响人工关节的稳定性,甚至直接导致假体松动。在这种情况下就需要将失稳的关节取出,固定骨折断端后重新植入新的假体。
   随着材料学的发展和人工关节置换技术的进步,关节假体使用寿命也得到延长,但是人工关节磨损依然存在。磨损部位发生在内衬和股骨头之间,目前常用的摩擦界面包括金属-金属、金属-聚乙烯、陶瓷-聚乙烯、陶瓷-陶瓷。其中陶瓷-陶瓷的耐磨程度最高,但是存在容易破碎、价格昂贵等缺点。之前,临床上应用最广泛的是金属-高分子聚乙烯这一摩擦界面,以高分子聚乙烯作为髋臼假体的内衬,金属作为股骨头的材料,二者相配组成人工关节,既获得微小的摩擦,又能承受一定的撞击。虽然摩擦非常小,但也存在磨损的问题,时间长了就会出现塑料部件的磨损。有的人甚至可能在较早的时间出现磨损,磨损除了与人工关节材料的质量和使用方式等因素有关外,还有目前尚不能解释的原因。
    骨溶解就是关节假体周围的骨头在未知原因下溶解消失。部分患者甚至出现严重骨溶解,假体周围出现大片空洞,原先的骨头只剩下一层薄薄的骨壳。近年来相关研究认为,骨溶解与关节假体磨损形成的塑料颗粒有一定的关系,但是尚未有好的解决办法出现。
    人工髋关节不稳定指的是关节植入后发生脱位现象。我们自身的关节在暴力的作用下会因为关节囊等关节保护组织的破坏而出现脱位.人工髋关节置换手术过程中,关节囊和部分肌肉会有一定的损伤,若患者在置换初期未按照医生的指导使用关节的话,更容易出现脱位。初期偶发的脱位经医生的手法复位后,经过一段时间的康复,大多可以保持稳定,可以正常使用。但如果多次发生脱位,人工关节对应关系就不稳定,有可能需要施行人工髋关节翻修术。
    机械性松动是指非外来性原因造成的假体与骨头之间的连接失稳。现今关节置换假体多为生物型假体,依靠假体表面的生物活性物质与骨骼生长连接。但是理论上讲,无论选择骨水泥假体还是生物型假体,人类至今很难让植入的关节真正与我们的骨头“长”在一起,植入假体以后,会有一定的松动的风险,这也是医生根据患者病情在绝对需要置换关节的时候才去做这个手术的原因。因为越是年龄小,对活动的需求就越高,需要使用的年限就越长,因机械性松动而需要翻修的可能性就越大。
    人工假体虽然是高强度合金制品,但是在日常活动的反复应力作用下也有发生断裂的可能,但这是一种极其少见的情况。
   对于患者来说,接受初次髋关节置换后需要定期复查,了解假体情况,一旦出现关节部位不适感,要及时就医,排除关节松动因素。人工关节发生松动后若不及时治疗,松动的关节会逐渐破坏周围骨质,导致后续治疗难度进一步加大。假体使用寿命与很多因素有关,其中,医生的手术经验是影响假体使用寿命最主要的因素;其次是选择的假体是否合适,目前市场上有多种针对不同人工髋关节置换失败的翻修假体,但是人工关节假体不是越贵越好,有经验的医生要根据患者的具体情况选择合适的假体;再次是患者使用是否确当,一般而言,超重的体重、过大的活动量等都是缩短假体使用年限的不利因素。因此患者需要选择正规医院就诊,在经验丰富的医生指导下选择合适的假体,从而获得最好的治疗效果。
   人工髋关节翻修手术是较初次置换更为复杂的一种手术,术者需要面临感染、骨折、骨溶解等多种情况。人工髋关节翻修手术时间长、出血多,感染、血栓栓塞、脱位、神经麻痹、股骨穿透和骨折的发生率也更高。因此需要更完善的术前规划,预见可能出现的各种问题,针对问题提前准备应急方案。 1.调取患者初次置换病历资料。原始病历资料可以为手术操作者提供直接有效的病人资料,帮助完成手术的术前规划。病历常规记录信息能够提供患者的前一次手术前后的身体状况、用药情况等信息,手术记录单和产品合格证可以提供患者之前手术的使用的人工关节假体的品牌、型号等信息。手术操作者可以根据这些信息针对不同患者制定更加完善的手术方案和康复计划,为治疗的顺利进行保驾护航。 2.完善影像学检查。拍摄高质量的骨盆和股骨X光片,必要时拍摄局部骨图像融合显像,充分了解假体情况。质量不佳的X光片因为显像原因通常会影响术者对骨丢失程度的估计,不利于术前规划,高质量的X光片能够提供更清晰、还原度更高的局部显像,而局部骨图像融合显像技术能够为假体松动提供更可靠的证据,多种影像学检查技术相互配合,才能为术者提供更可靠的病例信息,从而指导手术规划。 3.备齐翻修手术器械。工欲善其事,必先利其器。翻修手术比单纯置换手术所用器械要多许多,并且部分器械属于翻修专用器械,与一般关节置换器械相比差别较大,许多医院没有这些现成的、昂贵的手术器械。如果翻修要使用的假体属最新的设计类型,应该设法得到这一关节系列的专用器械。专用的拔除工具、改锥、人工股骨头的拆卸器械可使操作大为简化。另外,如能得到同一型号的配件(如与预计的人工股骨头的型号及水平偏距相适应的组合式股骨头和聚乙烯内衬),可能就不再需要翻修整套假体。翻修手术所需的特殊器械和材料包括:术中透视系统及透X线的手术台、柄的拔除器械、手动骨水泥清除器械、动力骨水泥清除器械、动力金属切割器械、弹性髓腔锉、用于取出无骨水泥假体的弹性薄骨刀、环形髓腔锉、取出无骨水泥固定髋臼的弧形骨刀、光纤照明灯、骨盆重建钢板和螺钉、粗隆固定器械和环扎钢丝、异体骨(股骨头、骨柱或异体骨段)、术中血液回收装置 4.备齐假体配件。所有的手术准备都是要把人工关节假体植入患者体内,恢复活动能力为目标。除了准备必要的器械,还必须准备大量的假体配件,如果需要纠正肢体不等长、处理骨缺损和术中股骨骨折,必须准备多种短柄或长柄的股骨假体、股骨距替代型假体或颈部加长的假体。有些厂家还提供专为翻修手术设计的成套股骨假体。髋臼有巨大骨缺损时,常常需要70mm~75mm的髋臼假体;偶尔,由于骨缺损不规则或股骨畸形非常严重,只能使用定制假体。如果假体不合适,会严重影响患者肢体活动功能的恢复,严重会导致手术无法完成。
   1.临床功能评定标准。临床评定关节的功能评定标准也是关节外科研究的重要内容,完善的评定标准对提高全髋关节置换术的治疗效果具有积极的指导作用,一个好的评定标准需兼顾科学性、合理性和可操作性。目前国内外的评定标准共有十余种,如最早的Fergrson和Howorth标准(1931年),随后的Shepherd标准(1954年)、Larson标准(1963年)、Harris标准(1963年)、Lselin标准(1968年)、Harris标准(1969)和Chamley标准(1972)。经过长期的临床验证,目前应用广泛的是Harris标准、Chamley标准。 ⑴Harris人工髋关节疗效评分标准:Harris评分系统由疼痛程度得分、生活能力得分、行走能力得分和关节畸形与活动度得分四大部分组成,满分100分,目的是评价人工关节置换的疗效,分析患者术后的髋关节恢复程度。根据各个小项进行计分,其中90~100分为优,80~89分为良,70~79分为中,70分以下为差。该标准对髋的功能进行了较详尽的分析,比较全面,能体现疼痛的缓解与髋关节功能的关系。它适用各种髋关节疾病的评价,但是内容相对比较复杂,在临床应用中不方便。 ⑵Chamley人工髋关节置换疗效评定标准:Chamley标准内容主要有疼痛、运动和行动功能3项,每项6分。它将患者分为3类。A类,患者仅单侧髋关节受累,无其他影响患者行走能力的伴发疾病;B类,双侧髋关节均受累;C类,患者有其他影响行走能力的疾病,如类风湿性关节炎、偏瘫、衰老及严重心肺疾病。Chamley认为A类或进行双髋关节置换术的B类患者适于进行3项指标的全面评估,而仅行单侧髋关节置换术的B类患者和所有C类患者,只适于疼痛和活动范围的评估,对其行走能力的评估应综合考虑,这些患者由于其他疾病的影响,术后行走功能会受到限制,不能据此说明人工髋关节置换术疗效的好坏。该标准也实用方便,但较简单。 2.X线评定。X线评定方法在人工髋关节置换术中也十分重要,它对判断假体的植入位置、松动、断裂下沉、磨损以及周围骨组织的变化情况均有重要意义。多位学者均对此进行了相关研究。 3.康复评定。人工关节置换手术属于康复手术,患者术前的疾病是临床医学需要解决的问题,而术后的效果则是需要康复医学介入,所以单纯的临床评价不能完全反应出疗效。康复医学是在临床医学控制或解决病情后,根据疾病性质和患者情况,制定康复计划,并应用相关技术检查患者髋关节功能,以判断康复治疗的指征。髋关节翻修手术是治疗的第一步,后续的康复检查和锻炼也十分必要,需要综合治疗才能获得良好的临床效果。 人工髋关节翻修的技术核心有: 1.假体初始稳定性 2.重建髋关节的解剖关系(包括旋转中心、偏心距、下肢长度) 3.一旦确诊,尽早翻修