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髋关节失稳——病因、诊断和治疗(下)
发布时间:17-12-20    文章来源:河南省中西医结合学会骨科微创网   



诊    断

  因明显的骨畸形或潜在的结缔组织疾病导致的髋关节失稳,由于病因清楚诊断不难。但是,由于症状的轻微,特发性髋关节失稳的诊断更具挑战性。目前尚无没有明确的术前诊断试验、体格检查或影像证据,可以明确地诊断特发性髋关节失稳。相反,临床医生对髋关节失稳的高度怀疑必须基于总体临床评价。这包括病史、体格检查和影像学。如果对髋关节失稳没有高度怀疑,麻醉下体格检查可有重要价值。
  大多数原发性髋关节失稳患者都有髋部疼痛的主诉,或者在某些动作时会有恐惧感。应特别注意那些需要髋关节重复旋转和轴向负荷活动所带来的症状,如先前提到的那些运动。出现症状的性质也应当指出,大多数原发性髋关节失稳起病隐袭,症状常无明显外伤或诱因却逐渐加重。然而,创伤史不一定就造成髋关节失稳,但它可能使一个患有易感因素的运动员出现症状。任何既往同侧髋关节有外伤史或手术史的也应注意,因为不稳定可能是医源性的或以前未确诊和未治疗的。一项从2007年开始的研究中,作者发现35%接受髋关节镜检查的患者需要同时进行关节囊缝合术,这表明未被诊断为髋关节失稳的病例增加了的翻修手术需求。在另一项研究中,78%的病人在磁共振造影上有关节囊和髂股缺陷等影像学证据。 
  对可疑的髋关节失稳病例进行详尽地体格检查是极其重要的。体检目的是通过运动范围、触诊和/或诱发试验重现病人的症状、疼痛或恐惧。由于髋关节关节内病变引起的疼痛通常局限于腹股沟、臀部、大腿或呈“C”征,因此通常不能由直接触诊再现。应评估髋部肌肉力量和髋关节活动范围,并特别注意脊柱、腹部和膝关节,以排除相关的病理和/或涉及的症状来源。
  髋关节极度的内外旋(在任一方向>60°),和/或4字试验时膝关节外侧距离检查床小于3英寸(7.62厘米)时提示髋关节松弛度增加。
  全身韧带松弛应采用Beighton标准:小手指被动背屈>90°,拇指被动背屈到前臂的屈侧,肘关节过伸>10°,膝过伸>10°。
  前方撞击试验可以被用来诊断髋关节内的疼痛(包括FAI或髋臼后倾),盂唇压力测试可以用来检测盂唇撕裂的存在。此外,还有五个特殊的刺激手法可以进行髋关节不稳的评估:下肢滚动试验,前方恐惧试验,后方恐惧试验,俯卧位外旋试验和外展后伸外旋试验。
  下肢滚动试验:


  病人仰卧位,肢体放松,检查者将患肢内旋超过中立位(脚尖朝上),移除旋转外力后,被检查的足会恢复至原来的外旋位。若检查侧足踝外旋角度大于对侧,则可能提示该侧前方关节囊松弛(尤其是对那些足部与桌面夹角小于20度患者而言),可以认为检查结果为阳性。
  前方恐惧试验:


  患者采取仰卧位进行,检查者站立于患侧,嘱患者臀部靠近检查台的边缘,以保持患侧下肢尽量过伸(另一侧肢体保持屈曲状态),检查者一手置于患肢踝部,一手置于膝关节处,然后进行外旋。通过模拟髋关节关节囊前方的压力,阳性试验结果就重现了患者髋关节前方的疼痛和/或患者恐惧心理。
  后方恐惧试验:


  患者同样采取仰卧位进行,检查者站立于患侧,将患者患侧下肢屈膝屈髋90°,双手置于患肢膝部,内收并内旋,然后施加一个直接的压力,阳性试验结果就重现了患肢髋关节后方疼痛和/或患者恐惧心理。
  俯卧位外旋试验:


  检查动作参照Domb医生的描述,患者取俯卧位,检查者一手握住患侧踝关节,一手置于患侧后方大转子处,将患侧髋关节最大程度外旋,并在后方大转子施加直接的压力传到至前方股骨头,在这个体位可诱发患者的临床症状,提示检查结果阳性。
  外展后伸外旋试验:


  患者取健侧卧位,患侧在上,检查者将患髋外展30°,然后外旋,一手置于后方股骨大转子处施加压力,另一手将患肢缓慢后伸从屈曲10°至最大程度,以此同时通过后方大转子的压力传导给前方髋关节施加一个直接压力,阳性结果同样可以诱发患者的临床疼痛症状。
  X线平片应包括高质量的骨盆前后(AP)位和侧位。发育不良、FAI、既往外伤和退行性改变的患者均应该进行X线片检查。
  髋臼发育不良被定义为在骨盆前后位上横向中心边缘角 (CE角)<20~25°,Tönnis角(髋臼顶倾斜角)>10°也提示髋臼发育不良。


  髋臼后壁征和/或坐骨棘征提示髋臼后倾。在标准骨盆前后位上,当髋臼后壁位于股骨头中心中间位置时出现髋臼后壁征,提示髋臼后壁覆盖不足,这很有可能是由髋臼后倾所引起的。在标准骨盆前后位上,当坐骨棘的投影伸入骨盆时出现坐骨棘征,这种征象再次提示髋臼后倾的可能。
  磁共振成像能够更好地评估关节内的结构情况,如盂唇、关节软骨和关节囊韧带复合体结构。MRA关节腔内造影检查已被证明能够更好地评估关节内软骨和软组织病理学变化。MRA检查尤其对怀疑可能是髋关节微观不稳定性的病人特别有用,可以使髋关节内肿胀的关节囊形成鲜明对比,而且能显示增生的关节囊或医源性损伤。


  magerkurth等人回顾性分析在关节镜下髋关节关节囊松弛患者的术前MRA影像学表现。他们发现,髋关节松弛与髋关节前隐窝的变宽(>5毫米)和外侧的轮匝带邻近关节囊变薄(3毫米)有很大关系。但应该提到的是,这个研究只是在一个单中心进行的回顾性研究,因此将来还需要在更进一步的研究来证实这些发现。
  这些体格检查对预测髋关节内结构的病理状态并不总是可靠的,多项研究也表明,盂唇撕裂也经常出现于那些毫无临床症状的患者当中。因此,在我们的医院中,对每一位怀疑有髋关节关节内病变的病人我们都要进行关节内注射局部麻醉药来进行诊断。关节内注射是在影像(透视或超声)引导下进行的,可以联合MRA检查或单独进行。随着注射的进行,记录病人注射后第一次几个小时内的疼痛缓解百分比数据。如果病人的疼痛与关节内的病理改变有关的话,那么他们的大部分症状在注射后都会得到显著改善。注射后病人仍存在持续的临床症状或症状改善较为轻微则提示或者需要重复注射以证实注射的局麻药在关节内或需要做进一步检查来寻找其他潜在的疼痛原因。
  根据患者的病史、体格检查、影像学评估和关节腔内注射诊断,若高度怀疑患者髋关节不稳,那么在麻醉下的髋关节镜检查对于确认髋关节松弛是非常有用的。
  髋关节镜下检查通常在麻醉后进行,相应的有很多不同的检查技术。在之前体格检查中所提到的患者疼痛或者感到恐惧的位置,我们可以用动态的X线透视来评估髋关节的稳定性。在患髋牵引的视野下有时能够出现“真空”的征象,它常提示髋关节周围存在着异常的牵引力。在我们的临床操作中,我们通常在X线透视下通过助手牵引髋关节和在髋关节镜下“转动”牵引台的次数来评估髋关节松弛程度。在助手的牵引下若很容易出现髋关节脱位或髋关节脱位,则对提示髋关节不稳定有重大意义。


  此外,我们也注意到在我们当前的骨折牵引台上,那些能够分离关节7-10mm的牵引“转动”次数也应被记录,小于10次的“转动”提示显示髋关节不稳和韧带松弛。当解除牵引力后,我们会在X线透视下再次评估髋关节。消除关节内负压后,股骨头仍然没有复位或侧方移位,也提示的关节内韧带复合体松弛(图10)。
  关节内的损伤经常出现在髋关节失稳的患者中,包括髋关节正前侧和外侧盂唇的损伤、髋臼缘由内而外的软骨磨损和股骨头中心软骨的病变。
治    疗
  髋关节失稳的治疗原则取决于患者临床症状的严重程度、发作次数以及引起该病的根本原因。一旦存在严重的骨性畸形如严重的髋臼发育不良或髋臼后倾,就需要考虑髋臼周围截骨或股骨近端旋转截骨术。此外,存在明显的髋关节不稳定(髋关节半脱位或脱位)的患者需要早期手术干预。然而在临床中,髋关节失稳的研究证据表明,通常对于出现髋关节疼痛患者的治疗,一般情况都是以多种手段的非手术治疗为主,这其中包括减少活动量,调整活动方式,口服消炎药和一系列的正规的针对加强髂腰肌、髋外展肌,外旋肌群、腹部核心肌肉和下背部肌肉力量的物理疗法。对于那些潜在的结缔组织病患者,由于他们存在胶原蛋白生物代谢方面的异常,我们也经常推荐他们进行非手术治疗。目前还没有针对髋关节失稳的非手术治疗结果的文献报道,但根据我们以往的经验,经过保守治疗后相当数量的患者的临床症状得到很大改善。此外,已经有较多文献报道通过保守治疗后,那些存在关节内病变的患者的临床症状得到较大改善。如果经过专业制定的8~12周的非手术治疗方法治疗后,患者的临床症状没有明显改善,那么需要考虑手术治疗。
  对那些有临床症状的髋关节失稳患者,如果保守治疗效果不理想,那么就应该考虑行手术治疗恢复软组织平衡。正如前面提到的,严重的骨性畸形如严重的髋臼发育不良或髋臼后倾,则可能需要行截骨术。然而对那些没有显著异常骨性解剖畸形的患者,治疗方案的选择应着眼于髋关节的关节内韧带复合体上。目前已经有很多种技术或通过手术切开髋关节或髋关节镜的方法来缩小或减少髋关节囊体积。
  有些学者已经成功地通过实施手术切开髋关节,修补关节囊来治疗非创伤性髋关节不稳。手术切开的优势是可以清晰地观察关节内情况,能够较好地处理关节内的骨性畸形。而随着过去几年髋关节镜技术的发展,则是能够让外科医生以微创的方式来解决髋关节失稳。目前还没有相关研究文献来直接对比切开手术和关节镜手术两项技术的优缺点,但一般认为关节镜技术应作为关节囊增生肥厚、盂唇撕裂等患者治疗的一线选择,而且骨性畸形也应该被认为是关节镜手术的适应症。
  当通过髋关节镜手术治疗髋关节失稳时,术中处理好关节内病变和检查关节囊的情况时非常重要的。众所周知,盂唇对髋关节的稳定性和关节软骨的保护作用是非常重要的。因此,盂唇撕裂应尽可能地进行修复,而不是简单的清理和/或切除。在髋关节不稳定的前提下,对那些盂唇缺如或无法弥补的盂唇撕裂者,应该考虑盂唇重建。对关节囊松弛的患者,进入髋关节后应尽可能小的切口的切开松弛的关节囊,缝合关节囊时也一样。
  如前所述,已经有较多的研究报道表明,关节镜下切开关节囊或切除关节囊后没有缝合残余的关节囊会导致术后发生髋关节脱位。因此,建议所有患者行髋关节镜下清理增生肥厚的关节囊和/或处理有临床症状性关节囊松弛时,术后都应该修补残余的关节囊。此外,对那些存在多条韧带松弛或潜在的结缔组织疾病且接受髋关节镜治疗的盂唇撕裂,软骨损伤或FAI的患者,更应该注意关节囊的修补和/或折叠。对那些存在关节囊缺如的患者,如果缺如的部分不能够彻底关闭,那么应考虑在切开或关节镜手下重建关节囊。
  关节镜技术可通过镜下的缝合、修补来治疗髋关节囊肥厚增生和缩小关节囊容积。髋关节的关节镜镜下的关节修补缝合术最早是由Philippon报道的。髋关节关节囊的容积可通过激光或射频释放的热能实现缩减;在65–70°C温度下,先后发生胶原变性和软组织挛缩。目前已有研究报道肩关节关节囊松动修补术后易出现缝合区坏死,软骨溶解和关节囊变薄,而这些并发症在髋关节术中却没有相应报道。不管怎样,对这些潜在的并发症的关注促使了关节镜下髋关节囊修补缝合术在治疗髋关节关节囊松弛和髋关节失稳中逐渐变得更常用。尽管在技术上要求更高,但这一技术可很好控制关节囊缝合的张力,而且可以很容易地在随之而来的软骨、盂唇或FAI手术过程应用。尽管有些学者报告了各种关节镜下缝合折叠技术成功病例和经验,然而,这些报告大多病例数量较少。拉尔森等人最近报道了的16例埃勒斯-当洛斯综合征患者盂唇缝合术的手术结果,(除12例行盂唇边缘切除术的患者和12例行骨-软骨成形术的患者之外)。结果表明改良Harris髋关节评分的平均提高为43分,其中90%的患者在术后平均40个月恢复良好。在我们的机构使用的技术主要是通过髂股韧带前方和坐股韧带后方“裸区”之间的关节镜下缝合术。
手术技术
  我们进行髋关节镜时,让病人仰卧位于牵引台上,会阴部充分垫高。一助手持续牵引患者术侧肢体远端,另一助手用温和的牵引力反向牵引非手术肢体远端。如前面所描述的,在透视直视下进行髋关节松弛度的评估。通过标准的前外侧入路进入关节,然后将关节镜镜头通过经改良的前外侧和后外侧入路放置以获得关节内直视的术野。
  通过初步检查髋关节中央区来判断软骨损伤、盂唇撕裂和盂唇软骨分层情况。在俩入路间的关节囊成形修补术,尤其是前侧和前外侧入路间,一般不作为常规的处理手段,除非是想力图维持髋关节囊韧带的完整性,特别是对那些因已经有一个不完整的关节囊韧带复合体所引起的有症状的髋关节失稳患者。在钳夹型FAI患者中通过行髋臼成形术/边缘切除术来解决关节内病变问题。然后逐渐释放牵引力,将关节镜镜头转向周围间室。在凸轮型FAI患者可通过行盂唇切除术/股骨颈骨成形术来评估股骨头颈交界处情况。



  关节囊修补术可通过由资深的学者所改进的缝合穿梭技术来实现。牵引力被释放后,可在前外侧入路的近端切开一个3~4厘米前外侧入路。关节镜镜头以30°角度从髋关节前外侧入路进入,刨刀通过近端前入路进入,通过X线透视辅助来实现术野定位。在髂股韧带前和坐股韧带之间“裸区”,通过镜下清理切除前外侧部分宽度8毫米(近端-远端)和长度15mm(前-后)的关节囊,这样股骨头才能够清晰地直视。这些切除的部分关节囊大小基本上差不多,具体情况主要还是根据病人松弛程度以及病人的体格大小来决定。缝合关节囊是所应用的缝合穿梭技术需要借助专业的弯曲缝合穿梭装置来实现,基本上缝合韧带的裸区需要三至五根缝合线,具体情况取决于缺损区的大小。术后,患者需要外展支具中的帮助下限制负重,髋关节屈曲的限制活动范围从0到90°,持续时间为2周。
  虽然关节镜下各种各样的缝合技术临床报道均有着良好的临床疗效,但由资深的学者所改进的缝合穿梭技术却是独一无二的,因为这样技术可以避免对髂股韧带的医源性损伤。髂股韧带是关节囊韧带中最坚强,最厚的韧带,它完整性对限制股骨头向前移动和在髋关节伸展和外旋时稳定髋关节“螺旋窝”机制是至关重要。一些学者描述过一些关节囊缝合技术包括横切髂股韧带,或是在T形关节囊切开术中纵向地垂直切断,或是力图横着切断关节囊的下方。当这样缝合后,可能会使髂股韧带过度紧缩,这会造成髋关节的僵硬和关节活动度的丧失。Domd等人认为这样缝合髂股韧带会造成髋关节平均丧失11°的外旋活动度。虽然目前这种外旋活动度丧失所引起的后果还不清楚,但对那些参加对关节活动度要求较高的比赛或运动项目的运动员而言,像芭蕾舞演员,这可能有着重要的意义。
  然而由资深医生所操作的缝合技术包括关节囊切开术和髂股韧带和坐股韧带之间关节囊“裸区”的缝合术。资深的医生把这个关节囊“裸区”称之为“髋关节旋转间隔”。这个“旋转间隔”的折叠缝合理论上会避免关节囊韧带的过度紧缩问题。鉴于目前还没有定量的方法来测量髋关节不稳定,或对关节囊折叠缝合术对治疗髋关节不稳定的必要性有多大还没有达成共识,我们认为相比直接缝合紧缩任一个特定的关节囊韧带,缝合紧缩关节囊的间隔相对来说较为安全。
  我们最近回顾分析了单纯应用关节镜下缝合技术(没有行髋臼或股骨近端的骨切除术)治疗32例单纯的髋关节失稳患者的研究结果,研究表明,在至少在1年的随访中,患者的疼痛和功能得到明显改善,而且没有一个患者从主观感觉上抱怨术后髋关节僵硬,我们还发现患者术前与术后的关节活动度没有显著的统计学差异。
展    望
  正如我们上述所述,髋关节不稳定性还需要更深一步的研究。虽然关于髋关节不稳的体格检查越来越规范,然而,关于髋关节松弛以及髋关节不稳仍然急需一个客观的衡量标准。这对于该病的诊断以及可能识别判断哪些病人能够通过非手术治疗获得较好的疗效、哪些病人需要手术治疗来解决临床症状非常重要。此外,客观的衡量标准将有助于那些治疗髋关节不稳定技术的研究和发展。很有可能这一情况类似于肩部,因为在那些无症状患者中存在着不同程度的松弛,而失稳仅仅只是有代表性的、有临床症状的松弛。除非有一个客观的衡量标准,否则我们仍然没有办法来研究和了解髋关节失稳。
  有症状的髋关节失稳被公认为年轻患者疼痛和功能障碍的潜在原因。髋关节失稳的病因包括髋关节骨性畸形、创伤性脱位后引起的陈旧性韧带松弛、结缔组织疾病造成的韧带松弛,参加体育活动所造成的重复性隐匿性创伤、髋关节囊的医源性损伤和特发性失稳。在大多数情况下,初期治疗应包括非手术治疗,重点是加强臀部和核心肌肉的力量锻炼。患者经过正规的一系列的非手术治疗包括调整活动方式和物理治疗后,症状无明显改善者,应考虑行手术治疗。手术应注重发病病因及针对病因治疗,如盂唇撕裂、关节囊不全和FAI。对那些存在解剖上严重骨性畸形的患者则可能需要行截骨术。对那些非发育不良患者,关节镜下缝合修补术通常被认为是首要治疗手段。

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